靜坐不能，究竟應(yīng)該怎么治?| 臨床必備

　　基于現(xiàn)有證據(jù)，普萘洛爾及其他高親脂性β受體阻滯劑治療抗精神病藥所致靜坐不能的證據(jù)最為充分，應(yīng)視為一線治療。

　　β受體阻滯劑之后，可考慮使用苯二氮?類藥物，如氯硝西泮、地西泮及勞拉西泮等，尤其是患者存在顯著主觀痛苦時(shí)。

　　抗膽堿能藥物治療靜坐不能的地位尚不明確。

　　靜坐不能(Akathisia)一詞來自希臘語，本意為「無法坐下」?；颊咧饔^上存在不安及被迫活動(dòng)的沖動(dòng)，客觀上多表現(xiàn)為重復(fù)運(yùn)動(dòng)，尤其是下肢，如不停擺動(dòng)或交叉雙腿、不斷交換雙腿的相對(duì)位置、持續(xù)踱步、坐立不安等。

　　靜坐不能占抗精神病藥所致錐體外系反應(yīng)(EPS)的一半以上，通常出現(xiàn)于治療開始后的3天至2周內(nèi)。此外，部分5-HT能抗抑郁藥、安非他酮等精神科藥物，以及停藥或物質(zhì)戒斷(尤其是可卡因)也可引起。其確切機(jī)制尚不十分清楚，可能與DA/膽堿能或DA/5-HT能失衡有關(guān);有研究者指出，起源自腹側(cè)被蓋區(qū)的多巴胺A10神經(jīng)元可能在抗精神病藥所致靜坐不能中扮演著角色。

　　短時(shí)間內(nèi)的靜坐不能即可對(duì)患者的生活質(zhì)量及功能水平造成顯著影響，包括導(dǎo)致心境惡劣及焦慮，升高攻擊行為及激越風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)自殺觀念及行為。部分患者的靜坐不能可持續(xù)6個(gè)月以上。

　　診斷要點(diǎn) ? 務(wù)必觀察患者在多個(gè)體位(如站立、坐位、平臥)下的表現(xiàn)，而不應(yīng)局限于針對(duì)一個(gè)體位的觀察。

　　? 可使用Barnes靜坐不能評(píng)定量表(Barnes Akathisia Rating Scale)對(duì)嚴(yán)重度進(jìn)行量化。

　　? 除外在的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)外，患者內(nèi)在的精神運(yùn)動(dòng)性不安也具有重要的診斷意義，故需鼓勵(lì)患者暴露內(nèi)心體驗(yàn)。此舉同時(shí)有助于鑒別診斷，如精神病性障礙、停藥綜合征、舞蹈癥等，以避免不恰當(dāng)?shù)摹⒖赡芗又噩F(xiàn)有靜坐不能癥狀的治療。

　　預(yù)防 鑒于靜坐不能主要由藥物所導(dǎo)致，其預(yù)防可能比治療更重要。年齡與性別對(duì)急性靜坐不能的風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響，這一風(fēng)險(xiǎn)主要取決于藥物種類。高效價(jià)的第一代抗精神病藥引發(fā)靜坐不能的風(fēng)險(xiǎn)很高，故應(yīng)首選第二代藥物。

　　圖1 低劑量起始、緩慢加量有助于降低錐體外系反應(yīng)及高催乳素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Stahl, 2013)

　　另外，抗精神病藥應(yīng)采取低劑量起始、緩慢加量的策略，尤其是針對(duì)此前未用藥的患者。雖屬老生常談，但此舉對(duì)于預(yù)防藥物所致靜坐不能及改善治療依從性確有重要意義。

　　藥物治療 一旦發(fā)生靜坐不能，可考慮降低抗精神病藥劑量，或換用相關(guān)副作用較輕的第二代抗精神病藥(如氯氮平和喹硫平)，但此舉可能帶來精神癥狀的波動(dòng)，故需謹(jǐn)慎。聯(lián)合治療方面：

　　β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑是目前針對(duì)靜坐不能證據(jù)最充分、療效最確切的一線治療手段。然而，并非所有此類藥物均具有較強(qiáng)的抗靜坐不能效應(yīng)，有兩個(gè)因素至關(guān)重要：1. 親脂性強(qiáng);2. 可阻斷β2受體。

　　? 普萘洛爾是一種非選擇性親脂性β受體阻滯劑。包括發(fā)表于《柳葉刀》的眾多證據(jù)顯示，該藥可快速改善靜坐不能。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，該藥可同時(shí)改善靜坐不能的主客觀評(píng)分，而安慰劑對(duì)上述兩個(gè)指標(biāo)均無顯著影響。其他研究中，普萘洛爾的療效優(yōu)于抗膽堿能藥物苯托品及苯二氮?類藥物勞拉西泮。然而須注意，該藥禁用于哮喘、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯等疾病的患者。

　　? 美托洛爾是一種β2受體選擇性親脂性β受體阻滯劑。證據(jù)顯示，其針對(duì)靜坐不能的療效不及普萘洛爾，且起效需要的劑量較大，還可顯著影響心率及血壓。研究者指出，美托洛爾只有在高劑量時(shí)才具有較強(qiáng)的β2受體阻斷效應(yīng);另一種可能是，β1和β2受體阻斷同時(shí)為改善靜坐不能所必需。

　　? 阿替洛爾是一種β1受體選擇性親水性β受體阻滯劑。來自兩個(gè)不同研究團(tuán)隊(duì)的證據(jù)顯示，該藥針對(duì)靜坐不能的療效完敗于普萘洛爾，提示親水性β受體阻滯劑在此治療領(lǐng)域的局限性。

　　總而言之，普萘洛爾及其他高親脂性β受體阻滯劑可考慮用于治療抗精神病藥所致靜坐不能。對(duì)于緩解急性靜坐不能，親脂性可能更為重要。國外研究者建議，作為長期醫(yī)囑，普萘洛爾宜以10mg tid低劑量起始，日高量90-120mg/d;也有研究者建議采用20-40mg bid。若治療失敗，可嘗試聯(lián)用苯二氮?類藥物，如勞拉西泮1.5-3mg/d，或氯硝西泮0.5mg/d。

　　苯二氮?類藥物

　　臨床之所以使用苯二氮?治療靜坐不能，出發(fā)點(diǎn)主要有三：1. 焦慮可影響靜坐不能的表現(xiàn);2. 靜坐不能的主觀成分類似于焦慮;3. 靜坐不能的突出運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)類似于不寧腿綜合征，而后者對(duì)苯二氮?治療可產(chǎn)生反應(yīng)。

　　苯二氮?主要通過其GABA能效應(yīng)改善靜坐不能?？傮w而言，大部分研究顯示此類藥物有效，且療程較短(如3-7天)。其中，相比于地西泮，氯硝西泮的半衰期較長，可能有一定優(yōu)勢，研究中所使用的劑量為0.5mg/d。勞拉西泮2mg/d可改善主觀靜坐不能，但對(duì)客觀評(píng)分無顯著影響，表現(xiàn)不及普萘洛爾。

　　抗膽堿能藥物

　　此類藥物常用于治療EPS，但針對(duì)靜坐不能的療效仍存在諸多不確定性：

　　? 若干相關(guān)研究存在方法學(xué)問題，如未設(shè)置安慰劑組;

　　? 有研究顯示，相比于替沃噻噸所致靜坐不能，抗膽堿能藥物治療氟哌啶醇所致靜坐不能的療效較差;

　　? 與普萘洛爾不同，苯托品未能改善靜坐不能的客觀評(píng)分;

　　? 抗膽堿能藥物可能僅對(duì)伴有帕金森癥狀的靜坐不能有效;

　　? 相比于劑量，抗膽堿能藥物的血藥濃度與療效的相關(guān)性可能更強(qiáng)，而血藥濃度的信息往往難以獲得。

　　一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，尚無足夠證據(jù)支持使用抗膽堿能藥物治療靜坐不能。

　　另外，抗膽堿能藥物可損害認(rèn)知;作為常用的抗膽堿能藥物，苯海索的濫用及停藥癥狀也得到了越來越多的關(guān)注。目前，抗膽堿能藥物在抗精神病藥所致靜坐不能中的治療地位并不明確，故不作為一線治療。

　　其他治療

　　? 低劑量米氮平：隨機(jī)對(duì)照研究顯示，米氮平15mg/d針對(duì)靜坐不能的療效與普萘洛爾80mg/d相當(dāng)。然而，高劑量米氮平也可升高靜坐不能的風(fēng)險(xiǎn)。

　　? 部分5-HT能藥物：曲唑酮100mg/d、米安色林15mg/d、利坦色林5-20mg/d、賽庚啶8-16mg/d、佐米曲坦7.5mg/d等均有證據(jù)支持。

　　? 心境穩(wěn)定劑：一項(xiàng)病例報(bào)告中，3名精神分裂癥患者的靜坐不能對(duì)β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗組胺藥及苯二氮?均無應(yīng)答，經(jīng)卡馬西平治療后改善。

　　? α受體激動(dòng)劑：如可樂定0.2-0.8mg/d。

　　? D2受體激動(dòng)劑：鑒于靜坐不能與不寧腿綜合征存在相似的病理生理學(xué)特點(diǎn)，D2受體激動(dòng)劑治療可能有用，如普拉克索。然而，此類藥物可能加重精神病性癥狀。

　　基于現(xiàn)有證據(jù)，普萘洛爾及其他脂溶性β受體阻滯劑治療抗精神病藥所致靜坐不能的證據(jù)最為充分，應(yīng)視為一線治療;隨后可考慮使用苯二氮?類藥物，如氯硝西泮、地西泮及勞拉西泮等，尤其是患者存在顯著主觀痛苦時(shí)。其他一些藥物也可一試，但無證據(jù)證明其優(yōu)于上述兩類藥物。抗膽堿能藥物針對(duì)靜坐不能的治療地位尚不明確。

　　附：《中國精神分裂癥防治指南》(第二版)針對(duì)抗精神病藥所致錐體外系反應(yīng)的防治建議

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　　6. 趙靖平,施慎遜. 《中國精神分裂癥防治指南》(第二版). 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社. 2015

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